醫療保險相關政策規定

 

 一、醫療保險的參保對象

　　所有的城鎮用人單位和城鎮職工都必須參加城鎮職工基本醫療保險。

 

      除城鎮職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，包括全市農村居民、城鎮非從業居民、學校學生，都可自愿參加城鄉居民基本醫療保險。

二、醫療保險的參保繳費標準　　

（一）職工醫保繳費標準

基本醫療保險費由用人單位和職工按有關規定共同繳納。

用人單位的繳費費率為上年度本單位職工工資總額的8%，職工個人繳費費率為上年度職工本人工資收入的2%；城鎮小微企業可以單建統籌、不建個人賬戶形式參加職工基本醫療保險，單位繳費費率為6%，職工個人不繳費。大病醫療互助90元/年/人，意外傷害30元/年/人。

失業人員在領取失業保險金期間，由參保地失業保險經辦機構統一辦理職工醫療保險參保繳費手續，并由失業保險經辦機構從失業保險基金中繳納醫療保險費，個人不繳費。具體規定按國家有關文件執行。

靈活就業人員按統籌地區上年度職工社會平均工資的5%，由個人全額繳納基本醫療保險費，不建立個人醫療賬戶。

      （二）居民醫保繳費標準

      城鄉居民每年10月10日—12月31到街道政務中心進行參保登記，持身份證到華融湘江銀行繳費，辦理下一年度參保、續保手續。每年個人繳費標準根據省、市要求和基金運行情況適時調整。2018年度的個人繳費標準為180元/人/年，政府補助460元/人/年。

新生兒在出生28（含）天內取得統籌地區戶籍，并繳納參保費用（2018年度的個人繳費標準為180元/人/年）的，可自出生之日起享受居民醫保待遇。

       其他因戶籍變動等客觀原因或特殊情形（含當年新遷入戶口、復轉軍人、未及時就業的大中專畢業生、新生兒未在28天內參保繳費、社會福利機構新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動關系終止導致職工醫保需轉城鄉居民醫保等）導致未能在規定的參保繳費期內辦理參保繳費手續的，可在辦理戶籍手續后60天內參加居民醫保，按當年度城鄉居民醫?；I資標準一次性足額繳納基本醫療保險費(2018年全年640元/人，不享受財政補貼460元)，從繳費的第30天后開始享受基本醫療保險待遇。

　　三、參保人員門診管理及費用支付規定

 

      （一）門診就診（包括職工醫保及居民門診大?。┕芾磙k法

1、參保人員憑本人醫保本、社保卡、身份證到門診就診；

2、參保人員就診時，必須做到病人、病歷本、IC卡相符，不得甲卡乙看，有違反者，醫保局將對參保病人及就診醫院進行嚴肅處罰；

3、醫院按照醫保政策要求審核醫保病人的門診病歷、處方。符合醫保政策的基本醫療費用，職工可用社保卡中個人帳戶記帳消費（居民無個人帳戶），不符合醫保政策規定的醫療費用不能用社保卡記帳消費；

 4、社保卡的職工個人醫療帳戶已無費用，或居民門診大病超過限額報銷標準以及自負段部分，由個人繳納現金支付；

 5、藥品用量規定：急性疾病3天量，一般疾病5—7天量，慢性疾病15—30天量。

    （二）醫保門診費用的支付

     1、職工醫保門診費用的支付

參保職工在定點醫院就醫發生的門診醫療費用由本人的個人帳戶開支。超出個人帳戶金額的部分，醫?；鸩辉儆枰灾Ц?，由職工全額自費。

 

附:職工醫保個人帳戶金額的構成：

 

參保類型	人 員 類 別	個 人 帳 戶 金 額
基本 醫療	45歲以下(含45歲)的在職職工	職工個人繳納的醫保費+用人單位繳納的職工個人繳費基數的0.7%
	45歲以上的在職職工	職工個人繳納的醫保費+用人單位繳納的職工個人繳費基數的1.2%
	退休人員	規定基數的3.4%
另: 醫保個人帳戶利息每年存入其中。

 

 

2、居民醫保門診費用的支付

居民醫保按照保住院、保大病的原則，重點解決城鄉居民住院和門診大病的醫療費用，不建立個人帳戶，門診一般疾病全額自費。

3、特殊情況，某些病程較長，需連續治療或長期服藥，符合住院條件又能夠在門診治療的疾病，可按規定申請辦理職工門診特殊病種或者居民門診大病，執行職工門診特殊病種、居民門診大病報銷政策。

     （三）職工門診特殊病種、居民門診大病管理規定

1、概念：某些病程較長，需連續治療或長期服藥，符合住院條件而又可以在門診治療的病種，稱為城鎮職工門診特殊病種或城鎮居民門診大病。

2、病種：惡性腫瘤；尿毒癥；腎臟移植術后抗排異；腎病綜合癥；類風濕性關節炎（活動期）；高血壓三期；不穩定型心絞痛、心肌梗死或冠心病并心衰三級、心律失常者；肺心?。ǔ霈F右心衰竭者）；風濕性心臟?。ㄐ墓δ苋墸?；哮喘（年住院三次以上者）；糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經并發癥狀之一者）；甲狀腺功能亢進癥；甲狀腺功能減退癥；系統性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝、神經并發癥之一者）；慢性再生障礙性貧血；原發性血小板減少性紫癜；慢性活動性肝炎；肝硬化；浸潤型肺結核；精神分裂癥；中風后遺癥偏癱；帕金森??；中樞神經系統脫髓鞘疾??；重病肌無力；癲癇；垂體瘤；克隆氏??；癡呆；泛發性銀屑病。

3、鑒定申報手續的辦理：

    （1）申報時間：湘潭市職工醫保為每年5月、11月的1至10日；居民醫保為每年的6月、12月的1至10日。

    （2）資料準備：

   ①本人醫保本；②最近2-3年的疾病資料；③一寸相片一張；④身份證；  ⑤社?？?/span>

  （3）申報及審定程序：

①參保人員持以上資料到特殊病種審批定點醫院門診掛號窗口掛門診特殊病種或居民門診大病鑒定號交納鑒定費，在門診特殊病種窗口領取《特殊病種（門診大?。┥暾埍怼?，填寫姓名、身份證號碼，粘貼一寸照片；

②持《申請表》、本人醫保病歷本及相關疾病資料到特殊病種鑒定診室進行鑒定，鑒定主任填寫鑒定意見；

③持已填寫鑒定意見的《申請表》，以及本人醫保病歷本、相關疾病資料到醫院醫保審核窗口簽字蓋章備案；

④市醫保局組織醫療專家委員會專家對申報材料進行最終認定，符合特殊病種（門診大?。l件的，確定其限額費用指標。

（4）特殊病種（門診大?。┠陮徱螅?/span>

特殊病種（門診大?。┯墒嗅t保局實行分類年審，根據疾病的不同特點，特殊病種門診有效期為1—5年不等。超過有效期，待遇自動終止。如需繼續享受，應在有效期最后一個月到任一初審醫療機構進行復審（按原評審程序辦理），對于慢性腎衰的血液透析和腹膜透析、臟器移植術后、血友病等病種，由復審醫療機構副高及以上職稱的醫師填表、醫保辦蓋章后，直接交到醫保經辦機構進行復審。經復審不符合條件的，不再享受特殊病種門診待遇；病情發生明顯變化的，確定新待遇標準。

（5）特殊病種（門診大?。┵M用支付：

 ①特殊病種病人每年只能選擇1-2家特門定點醫療機構就醫，并簽訂就醫協議，原則上一年一定。

②特殊病種（門診大?。╅T診指標費用僅限本人特殊病種范圍內疾病使用，不得超量開藥（不超過1個月的藥量），不得開處與特殊病種（門診大?。o關的藥品。

③特殊病種就診時，須帶醫保門診病歷本，并出示已粘貼在醫保本上的"特殊病種就診須知"作為識別卡。定點機構機構須將病情詳細記錄在醫保病歷本上，并憑識別卡和醫?？ㄤ浫胩厥獠》N報帳。

④特殊病種醫療費用在當年個人帳戶費用（不含沉淀金）用完后，由個人支付自負段300元，再由統籌基金按比例報銷。

⑤特殊病種（門診大?。┤藛T如住院治療，相應核減其住院期間的特殊病種（門診大?。┫揞~指標（住院時間不足一個月的，按一個月核減；超過一個月不足兩個月的，按兩個月核減，以此類推）。

 ⑥特殊病種（門診大?。┫揞~費用指標按月劃入個人社保卡中。市職工醫保特殊病種當月指標，當月使用，跨月作廢。

居民醫保當月指標未使用完的，可順延至下月使用，但當年指標當年有效，不跨年度使用。

四、參保人員住院管理及住院費用支付規定

     （一）醫保病人住院須知

1、參保人員持本人社?？?、醫保本（醫保本上粘貼開住院證醫師書寫的此次門診收入院記錄）到收住病室辦理住院手續，交納一定金額的"住院自負預付款"。

2、病室確認住院人員醫保性質，核查人證相符。醫保局現場拍照查房，如發現有甲卡乙看，冒名住院者，將按有關規定對患者、參保人員及收治病室進行嚴肅處罰。

3、如因急診住院，未帶醫保本、醫?？ㄞk理好醫保住院登記手續的，必須在入院后三日內帶本人社?？ɑ蜥t?？?、醫保本和身份證在住院部醫保窗口辦理登記。否則，此次住院按?？ㄞk理，全額繳納現金住院。

4、住院期間必須24小時在院，更不得在外留宿，醫保局將隨時要求病室拍照上傳住院病人在床照片；如不在床，該次住院費用醫保局全額拒付。

5、不符合入院指征，可以門診診治的，醫院不得收入院。

6、符合出院指征，可以出院的病人，醫院必須及時辦理出院結算手續，不能拖床、掛床。

7、因病情治療需要使用醫保目錄外項目及醫保目錄內比例自付項目時，病室需事先告知病人或其家屬，征得同意并簽字認可后方可使用。

8、出院不得帶檢查治療項目。醫保局規定的出院帶藥量：一般疾病不超過7天量，慢性病不超過15天量，品種不超過5種。

9、入院前發生的門診費用，不得納入住院費用結算。

10、因外傷住院的醫保病人，需及時辦理意外傷害認定手續，提供受傷證明材料（包括受傷時間、受傷地點、受傷經過等），經所屬醫保局審批認可后，方可列入醫保報銷范圍。未通過意外傷害認定的，住院費用病人全額自負。

11、醫保病人出院三天內，持全部預交款收據完成醫保結算，不能延誤。

     

    （二）住院醫療費用的支付

1、費用支付分三段進行計算：

按照"費用分段"的原則，住院費用劃分為以下幾個段次：① "預先自付部分"→ ② "自負段"→ ③ "統籌段"，依次計算。年度內多次住院的醫療費用，用"費用累加"的方法，進入相應費用段次，依次計算。

2、費用支付分段計算標準：

（1）預先自付部分：包括完全自費項目費用和比例自付項目費用，由病人個人現金支付，也可由個人帳戶中的歷年沉淀資金和鋪底資金沖抵。

完全自費項目費用：指所有未列入醫保報銷目錄的完全自費的藥品、檢查、治療、材料等項目費用。

比例自付項目費用：指醫保目錄內規定的特殊檢查（包括CT、MRI、冠脈造影、彩超等自負20%—30%）、特殊治療（包括腹腔鏡手術、介入手術、支纖鏡灌洗、綠激光、血透、腹透等自負10%—20%）、乙類藥品（自負5%—30%）、血液制品（自負10%—20%）的自負比例部分，大型內置材料超限報標準的費用，超限報標準的床位費，以及轉外就醫、異地安置等按比例自負費用。

（2）自負段：自負段也叫起付標準，由個人現金支付，也可由個人帳戶中的歷年沉淀資金和鋪底資金沖抵。

       （3）統籌段：自負段以上的費用進入統籌段。統籌段主要由統籌基金支付，但個人也要承擔一定的自負比例。統籌段自負比例的費用由個人現金支付，也可由個人帳戶中的歷年沉淀資金和鋪底資金沖抵。

我院醫?；颊咦≡嘿M用報銷比例（依據湘潭市醫保報銷政策）

人員	預先自負部分	自負段（元）	統籌段報銷比例
職工	特檢、特治、乙類藥品等按比例自負的費用，以及全自費藥品和項目等費用	首次住院600元； 再次住院300元；		0-1萬元段	1-10萬元段	10-30萬元段
			在職	84%	92%	94%
			退休	90%	94%	94%
居民	（同上）	首次住院600元； 再次住院300元； 全年自負段2300元封頂	年度基本醫療最高支付限15萬元
			70%

 

      3、居民醫保個人負擔的合規醫療費用累計超16000元以上的費用（建檔立卡貧困人口、特困人員以及城鄉低保對象為8000元以上的費用）進入居民大病保險報銷，累計補償總額不超過20萬元。

 

居民大病保險補償報銷比例（依據湘潭市醫保報銷政策）

進入居民大病保險的費用	3萬元（含）以內	3萬元至8萬元（含）	8萬元至15萬元（含）	15萬元以上部分（全年累計補償不超過20萬元）
報銷比例	50%	60%	70%	80%

 

 

 

 

      五、醫保審批項目及程序、付費標準

    （一）審批項目：

     1、特殊檢查項目：檢查項目費用在150元以上的，都屬于特殊檢查項目。如：CT、MRI、SPECT、彩色多普勒儀等。

     2、特殊治療項目：血液透析、腹膜透析、心臟搭橋術與心導管球囊擴張術、冠脈支架術、安裝心臟起搏器、體外震波碎石、高壓氧治療、射頻治療、電視腹腔鏡、γ—刀、X—刀，腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植等。

     3、大型治療材料：冠脈支架、心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工喉、人工股骨頭等。

     4、血液制品、部分特殊藥品。

     5、外傷住院，需提供受傷證明材料（包括受傷時間、受傷地點、受傷經過等），經所屬醫保局進行意外傷害性質認定審批后，方可進入醫保報銷。   

    （二）審批程序：

凡需審批的項目，先由經治醫師寫出申請單，科室主任簽名提交醫院醫保辦審批（意外傷害審批經醫院醫保辦審批后，還需報醫保局審批同意）后，方可執行。急診可先執行后補批，但補批手續必須在48小時內完成。否則所發生費用，醫?；鹨宦刹挥鑸箐N。

    （三）付費標準：

    1、特殊檢查，個人先自負20％～30%；

    2、特殊治療，個人先自負10％～20%；

    3、大型醫療材料按規定限價報銷；

    4、血液制品、部分特殊藥品，個人先自負5%—30%。

    5、轉外就醫，事先已辦理轉診審批手續，經醫保局審批同意的，個人先自負10%；

    六、工傷保險職工就診規定

    1、工傷保險參保職工受傷后，應及時通知本單位工傷保險經辦部門。參保單位必須在24小時內報市工傷保險管理局事故情況，3日內報送《湘潭市參保單位工傷事故報告表》。

    2、工傷職工需攜帶《工傷保險診療手冊》、身份證、單位介紹信到指定的工傷定點醫院就診。

    3、醫師接診工傷參保職工，必須認真核對《工傷診療手冊》與病人是否相符，按工傷疾病與工傷保險目錄范圍內的藥品和診療項目（參照基本醫療三個目錄標準執行）合理治療。

    4、接診醫師應將工傷病人受傷及治療情況詳細記錄在《工傷診療手冊》內。

    5、工傷職工確需住院治療的，職工單位必須到市工傷局備案；同時持《工傷診療手冊》辦理住院手續；如舊傷復發的工傷病人持舊傷復發住院通知單和身份證到醫院醫保辦審核登記。工傷病人未來院辦理工傷登記確認手續之前發生的醫療費用，全額由工傷病人單位負責。

    6、工傷病人單位憑《工傷認定決定書》（或《工傷職工舊傷復發申請表》）和公民身份證復印件向醫院申請掛帳。醫院通過住院信息系統向工傷局申請，經工傷局確認后辦理掛帳手續。未辦理掛帳手續的工作病人，必須全額現金支付住院費用。

    7、接診醫師嚴格按照工傷保險政策規定范圍內的檢查治療項目執行。只能使用《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《診療項目目錄》規定的藥品、檢查、治療項目，超范圍的工傷保險基金不予報銷。

    8、工傷職工單位必須配合醫院做好職工在院治療期間的各項報批手續。住院期間因病情治療需要，需要使用特殊檢查、特殊治療、特殊藥品、特殊材料時，醫師必須開出工傷病人項目審批申請單，由院醫保辦審批，并經市工傷局同意后方可使用。否則，市工傷局均不予支付。

    9、工傷職工出院時，醫院只能提供與工傷治療有關的藥品，所帶藥品的數量標準：急性病不超過15天量，慢性病不超過30天量。帶藥品種不得超過4種。醫師在職工《工傷診療手冊》上書寫出院小結以備查。

    10、工傷職工在治療期間由于下列情況之一發生的醫療費用，不列入工傷保險基金支付范圍：

  （1）住超標準病房，進行超標準檢查、治療和使用超規定范圍用藥的費用；

  （2）治療工傷疾病期間非工傷疾病所發生的醫療費用；

  （3）因醫療事故所發生的費用；

  （4）沒有醫囑或病歷記載的住院醫療費用；

  （5）到藥店自購藥品的費用；

  （6）特需醫療服務費：如點名手術、點名麻醉、點名護理、點名檢查等費用；

  （7）符合出院條件拒不出院繼續發生的費用。

     七、生育保險支付標準及待遇

   （一）我市生育保險支付標準暫定為：

    1、職工生育保險支付標準

   （1）陰道自然分娩、無并發癥（含側切）：              2500元

   （2）陰道難產無產時并發癥：                                3000元

   （3）剖宮產無嚴重并發癥、合并癥：                       3800元

   （4）難產性剖宮產：                                             4500元

   （5）妊娠嚴重并發癥、合并癥剖宮產：                     5000元

   （6）妊娠合并癥、并發癥陰道分娩無產后出血：          3000元

   （7）陰道分娩并產后出血（輸血2個）：                   3500元

   （8）剖宮產并發產后出血（輸血2個）：                    5500元

   （9）妊娠合并癥、并發癥剖宮產并產后出血（輸血2個）： 5500元

   （10）圍產期嚴重并發癥治療（妊28周—產后4周）：     6500元

   （11）妊娠期疾病治療（不包括終止妊娠）：             2500元

   （12）計生手術并發癥                            3000元

   （13）上環、取環：                                           300元/人.次

   （14）門診早孕人流、藥流、鉗刮術：               400元/人.次

   （15）住院早孕人流、藥流、鉗刮術：               800元/人.次

   （16）中孕利凡諾引產、水囊引產、藥品引產：       1500元/人.次

   （17）單胎門診檢查費：                           800元/人.次

   （18）多胎門診檢查費：                           900元/人.次

    2、 居民醫?；饘⒈＞用穹嫌媱澤咭幎?，在定點醫療機構發生的生育醫療費用（含產前檢查費）給予一次性補助。平產最高補助標準為1300元，剖宮產最高補助標準為1600元，在定點醫療機構實行即時結算。

    （二）生育保險統籌基金不予支付的項目范圍：

       嬰兒診治費、陪人費、空調費、生活物品購置費、膳食費、超標準床位費、無痛分娩費、鎮痛費以及其他本人要求享受特殊服務項目所發生的費用等均不得納入統籌基金支付范圍。

     八、基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍

    （一）服務項目類：掛號費，院外會診費，出診費（含家庭病床巡診費），檢查治療加急費，點名手術、會診、檢查、護理附加費，加臺手術費，家庭醫療保健服務費，特殊病房費等，

    （二）醫療服務設施類：急救車費、擔架費、煤火費（指自做飯菜或煮藥用）、空調費（搶救室、手術室除外）、電視費、陪護費、理發費、膳食費、中藥煎藥費、書報費、水電費等；

    （三）非疾病治療項目類：各種美容、健美，減肥、增胖、增高，健康體檢、預防保健，康復，醫療咨詢、暗示療法與誘導療法等項目費用。

    （四）診療設備及醫用材料類：正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等醫療設備進行的檢查、治療項目；各種康復性器具；各種自用的保健、按摩、檢測和治療器械等費用。

    （五）治療項目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植費；近視眼矯形手術費；氣功療法、音樂療法（精神病患者除外）、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目費用。

    （六）治療期間，與病情無關、與診斷不符的醫療費用。

    （七）其他：戒毒、不育（孕）癥、性功能障礙、性病的診療費，婚前檢查費；違反計劃生育而發生的一切醫療費；因打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、吸毒、家庭糾紛致傷、違規、違法、違紀、犯罪行為引起的醫療費；由于交通事故、醫療事故以及其它責任事故引發的醫療費。

    （八）工傷(職業病)、生育所發生的醫療費用分別由相關的工傷保險、生育保險基金支付，不在基本醫療保險基金中開支。

    （九）依法應當由第三方責任的醫療費用。

    （十）超過醫保報銷目錄和支付標準的醫療費用，以及其他規定不得納入基金支付的。

      九、異地醫保病人就診需知

1、異地醫保病人辦理住院手續時，需出具本人有效的二代社會保障卡并事先告知經辦人員，病房核實身份證、社?？ㄅc本人是否相符，按湘潭市醫保政策進行管理。

2、異地醫保病人在參保地醫保局辦理異地就醫聯網結算備案后，可在醫院按照就醫地目錄、參保地政策直接進行醫保聯網結算，只須支付個人自付部分費用。

病房核查異地就醫聯網結算住院病人身份證與病人身份是否相符，并在身份證復印件上簽署"人員身份已核"加蓋病房公章，將已核實的身份證復印件交由住院部備案結算。

3、異地醫保病人未在參保地進行異地就醫聯網結算備案的，個人必須全額現金支付住院費用，持結算發票和費用清單、出院疾病診斷證明書、出院記錄等相關資料回參保地醫保局報銷（住院前需備案），報銷政策由病人參保所在地醫保局解釋。